Личные данные
1. Имя __________________________
2. Фамилия _______________________
3. Другие имена и фамилии (в том числе девичья)________________________________
4. Дата рождения______________
5. Место рождения_________________________________________________________
6. Страна рождения__________________
7. Гражданство______________________
8. Имеете ли Вы второе гражданство (если да, укажите какое)?_____________________
9. Семейное положение______________________
10. Имя и фамилия мужа/жены ________________________________________
11. Дата рождения мужа/жены_________________
12. Гражданство мужа/жены______________________
13. Проживает ли Вами муж/жена?________(если нет, укажите полный адрес проживания и тел.)_______________________________________________________________________________________
Если Вы разведены, заполните, пожалуйста, пункты 10-13
Информация о Вашем пребывании в Великобритании
14. Цель Вашей поездки _____________________________________________________________
15. Какое кол-во дней вы пробудете в Великобритании ___________
16. Дата начала вашей поездки________________________
17. Дата окончания вашей поездки_____________________
Информация о Вашем загранпаспорте
18. Номер__________________________
19. Место выдачи_____________________
20. Орган выдавший документ_____________________
21. Дата начала действия з/паспорта _______________________
22. Дата окончания действия з/паспорта ____________________
23. Это первый загранпаспорт? (Если нет, укажите номер предыдущего з/пасп.)___________________
Ваши контактные детали
24. Улица, дом, корпус, квартира проживания ________________________________________________
25. Область, город, деревня, поселок (и т.д) проживания_______________________________________
26. Страна проживания ________________________
27. Почтовый индекс __________________________
28. Как долго Вы проживаете по данному адресу?________________________
29. Домашний телефон___________________________
30. Мобильный телефон__________________________
31.Будете ли Вы доступны по данным телефонам во время рассмотрения Вашего заявления на визу?
(если нет, укажите контактный телефон, по которому Вы будете доступны)____________________
Информация о Вашей родителях
32. Имя и фамилия матери__________________________________________________
33.Дата рождения матери _____________________________
34.Место рождения Вашей матери ___________________________________________
35.Гражданство Вашей матери__________________________
36.Имя и фамилия отца______________________________________________________
37.Дата рождения Вашего отца____________________
38.Место рождения Вашего отца___________________
39.Гражданство Вашего отца______________________
40. Есть ли у Вас зависимые от Вас дети? __________
Если да, укажите:
Имя и фамилию каждого ребенка: 1. _______________________________________________________
2._______________________________________3.______________________________________________
Дату рождения каждого ребенка: 1. ________________ 2._________________ 3.____________________
Место рождения каждого ребенка1._________________2._________________3.____________________
Гражданство ребенка________________________________________________________
С кем проживают дети?____________________________ Если не с Вами, укажите полный адрес и тел.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Номер загранпаспорта каждого ребенка (если есть) 1._____________ 2.______________3.___________
41.Путешествуют ли они с Вами? ______________________________________________
42. Какой-либо другой ребенок путешествует с Вами? ____________________________
Сведения о работе и Вашем финансовом положении
43. Вы работаете ?_____
44. Ваша должность____________________________________________
45. Полное название Вашей компании ________________________________________________
46. День, месяц и год начала работы в Вашей компании____________________________
47. Служебный адрес (по справке)___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
48. Служебный телефон (по справке) _______________________________
49. Служебная электронная почта (e-mail)____________________________
50. Есть ли у Вас другая работа (дополнительная, работа по совместительству и т.д.)? Если да, укажите название компании, адрес, тел. и должность______________________________________
_______________________________________________________________________________________
51. Когда-либо имели ли Вы отношение к следующим типам работ:__
- Армия (даты, звание, название части)____________________________________________________
- Чиновник местный или центрального аппарата (даты, должность, название организации)____ ___________________________________________________________________________________________
- Юрист (адвокат, судья, прокурор и т.д.) (даты, должность, название организации)_____________
___________________________________________________________________________________________
- Медиа службы (даты, должность, название организации)____________________________________
___________________________________________________________________________________________
- Административные организации (даты, должность, название организации)_____________________
___________________________________________________________________________________________
- Секьюрити (милиция и частные охранные компании) (даты, должность, название организации)___
___________________________________________________________________________________________
52. Какова сумма зарабатываемого Вами месячного дохода?__________________________
53. Получаете ли Вы доход из других источников, включая семью и друзей? (если да, укажите детали)
________________________________________________________________________________________
54. Есть ли у Вас сбережения в банке, собственность, доход с активов или акций? (если да, укажите детали)_____________________________________________________________________________
55. Какая часть Вашего ежемесячного дохода уходит на содержание членов Вашей семьи и других иждивенцев?___________________________________
56. Какая сумма уходит у Вас ежемесячно на покрытие расходов проживания?____________________
57. Сколько Вы берёте на путешествие в Великобританию_____________________
58. Кто оплачивает ваше путешествие в Великобританию______________________
59. Кто оплачивает ваше пребывание включая размещение и еду в Великобритании________________
60. Кто-либо спонсирует вашу поездку? (если да, укажите спонсора)____________________________
___________________________________________________________________________________________
61. Сколько стоит персонально для Вас поездка в Великобританию ____________________________
История путешествий
62. Выезжали ли Вы ранее за пределы своей страны? ______________
63. Выезжали ли Вы ранее в Великобританию? Если да, укажите даты посещения ________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
64. Получали ли Вы отказ в визе в Великобританию? Если да, укажите дату отказа_______________
65. Получали ли Вы отказ в визе другую страну? Если да, укажите страну и дату отказа____________
________________________________________________________________________________________
66. Получали ли Вы визу в Великобританию? Если да, укажите сроки действия визы и номер (в правом верхнем углу визы, например, UK690013K)_________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
67. Получали ли Вы отказ во въезде в Великобританию? Если да, укажите дату ____________________
68. Были ли Вы когда-либо депортированы из Великобритании? Если да, укажите дату______________
69. Были ли Вы когда-либо депортированы из другой страны? Если да, укажите страну и дату_______
70. Подавали ли Вы когда -либо заявление в Home Office в Великобритании? Если да, укажите дату __
71. Есть ли у Вас страховой полис государства Великобритании? Если да, укажите его номер________
72. Подвергались ли Вы уголовному осуждению в какой-либо стране? _______
73. Подвергались ли Вы обвинениям в уголовном преступлении в какой-либо стране? ________
74. Имели ли Вы когда -либо то или иное отношение к совершению, подготовке, организации актов геноцида, включая преступления против человечества и военные преступления, совершенные в рамках вооруженного конфликта?________________________
75. Имели ли Вы когда-либо то или иное отношение к совершению, подготовке, организации или поддержке террористических актов в Великобритании или за его пределами или являлись ли Вы когда-либо членом организации, принимавшей участие или поддерживающей терроризм? ______
76. Сообщите название стран, в которые Вы ранее выезжали, даты пребывания ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
77. Вы являетесь гражданином той страны, где вы заполняете анкету?___________________
78. Путешествуете ли вы с кем-либо? Если да, укажите имя, фамилию, дату рождения, гражданство, а также, есть ли виза________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
79. Имеете ли Вы друзей или родственников в Великобритании (включая временно находящихся на территории Великобритании по любой причине посещения)? Если да, укажите имя, фамилию, адрес пребывания и телефон, право нахождения на территории UK (например, british citizen, visa student и т.д.), будете ли Вы их посещать и когда Вы последний раз с ними встречались. ____________________________________________________________________________________
80. Если Вы останавливаетесь у частного лица, укажите имя, фамилию, полный адрес, телефон_______
________________________________________________________________________________________
81. Если Вы останавливаетесь в отеле, укажите его название, полный адрес и телефон
________________________________________________________________________________________
82. Есть какая-либо дополнительная информация, которую Вы хотите сообщить? __________________
________________________________________________________________________________________
83. Кто-либо помогал вам заполнить анкету? Укажите имя фамилию адрес телефон или Название организации!_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Число: ______________________ Подпись:_____________________________
!!! Просьба принять во внимание, что не полностью заполненный опросный лист будет возвращен вместе с пакетом документов!!!